“Heeft iedere cliënt met psychose medicatie nodig?”
Antipsychotica meest effectief
Antipsychotische medicatie is tot nu toe de meest effectieve beschikbare behandeling voor positieve symptomen van psychose. Zoals de Zorgstandaard1 terecht zegt: het moet iedere cliënt aangeboden worden als die in een volledige psychotische episode terecht is gekomen en waarbij een psychotische stoornis gesteld wordt.
Maar het helpt niet iedereen
Uit grote en gerespecteerde meta-analyses blijkt dat 51% van de cliënten tenminste een minimale verbetering
bereikt na de start met een antipsychoticum. Hoewel dit goed is, is het een stuk lager dan men in de praktijk denkt. 49% van de cliënten merkt er dus geen effect van. Kortom: bij ongeveer de helft werkt het ingezette middel niet op de klachten. Ook is het goed om te beseffen dat van de helft bij wie het wel wat helpt, het grootste deel dat ook op placebo had bereikt (30% van die 51%). Kortom: het antipsychotische middel zelf helpt slechts 1 op de 5 cliënten.2
CGT
CGT voor psychose is overigens net zo bescheiden effectief! Ook daarmee bereikt 45% minimale algemene klachtreductie en 53% een minimale psychose klachtreductie. Dus ook CGT moet aan iedere cliënt aangeboden worden, maar als iemand het niet wenst of als het niet werkt, dan stop je er weer mee.
Antipsychotica geven wel bijwerken, ook als ze geen positief effect hebben. Veel cliënten ondergaan de bijwerkingen dus nodeloos als ze antipsychotica gebruiken zonder dat die helpen. Dit gaat om de bekende korte termijn bijwerkingen zoals seksuele problemen, kans op hartfalen, sedatie, en gewichtstoename. Maar het gaat ook om potentiële lange termijn bijwerkingen zoals hersenstof-afname, psychose-gevoeliger worden, vroegere sterfte door bijdrage aan diabetes en hart- en vaatziekten, en verminderd cognitief en sociaalmaatschappelijk functioneren.
Deze lange termijn bijwerkingen gaan echt om medicatiegevolgen, doch de wetenschappelijke data erover zijn nog niet sterk en er is veel debat3.
Zijn er cliënten die goed leven zonder antipsychotica?
Dat de medicatie bij een substantiële groep niet werkt, betekent niet dat die cliënten er dan goed aan toe zijn. Heel wat van hen lijdt aan terugkerende psychosen. Met velen gaat het dus niet goed, maar het gaat helaas ook niet beter door medicatiegebruik. Eerder het tegendeel, want de medicatie heeft wel bijwerkingen. Echter, er zijn ook enkele lange termijn onderzoeken die laten zien dat heel wat cliënten (30 tot 40% van de mensen met langdurige psychose kwetsbaarheid) goed zonder antipsychotica kunnen leven, en dan zelfs beter af lijken te zijn45.
Er wordt in de praktijk geregeld te eenzijdig causaal gedacht
Het is moeilijk om in de praktijk goed te blijven kijken naar of antipsychotica wel of niet werken voor een specifieke cliënt. Bij een psychose terugval is het geregeld zo dat iemand met medicatie gestopt was. Als dat zo is, wordt het stoppen vaak als de oorzaak gezien. Echter, het is goed mogelijk dat cliënten al veel eerder gestopt waren met medicatie en bijvoorbeeld zes maanden lang goed functioneerden zonder. Andere triggers kunnen de terugval dan inluiden. Ook komt het voor dat cliënten psychotisch worden ondanks goed medicijngebruik (de psychose ‘breekt’ door de antipsychotica heen), en pas daarna ermee stoppen omdat ze nu eenmaal ontregeld zijn geraakt. Tot slot kan plotseling stoppen met antipsychotica leiden tot een ‘onttrekkingspsychose’6 wat geen bewijs is voor de effectiviteit van het medicijn, maar vooral het gevolg van op een onhandige manier te zijn gestopt7.
Ook als iemand opknapt na herstart van antipsychotica, dan wordt dat meestal als bewijs voor effectiviteit bij dat individu gezien. Echter, herstart valt geregeld samen met andere maatregelen, zoals meer contact en klinische opname met daarin meer structuur, betere slaap, sport, even een time-out van stressvolle zaken, en meer. Cliënten kunnen van al deze kwesties verbeteren in hun klachten. We weten dat zelfs een placebo-pil al 30% van de cliënten met psychose klachtreductie heeft.
Praktijkadviezen
Wees bescheiden! Redeneer niet te eenvoudig causaal bij een individuele cliënt. We weten veel niet, dus blijf actief twijfelen. Neem cliënten hun mening serieus als ze aangeven dat medicatie voor hen niet werkt, en onderzoek het samen zo goed mogelijk. Doe goede en herhaalde metingen als iemand met antipsychotica start om te evalueren of het echt helpt op de gewenste klachten en problemen. Doet het dat niet, verander dan van type medicijn of stop het behandelen met antipsychotica. Blijf niet doorbehandelen met medicatie als het niet goed genoeg werkt, want het doet namelijk wel schade. Probeer het bij een cliënt indien gewenst soms anders, zoals een opname met alle belangrijke facetten behalve medicatie. Wellicht knapt de cliënt dan ook op. Onderzoek bij terugval goed de relatie met antipsychoticagebruik en hoe het eventuele stoppen ervan verliep.
We realiseren ons dat bovenstaande heel moeilijk kan zijn als er sprake is van veel leed bij cliënt of naasten. Het is een logische neiging van hulpverleners om te willen helpen en dus iets te doen. Stoppen met antipsychotica geven terwijl het nog steeds slecht met iemand gaat (o.a. omdat de medicatie niet werkt) is dan contra-intuïtief. We moeten echter accepteren dat we soms machteloos zijn en dat we bescheiden effectief zijn in de behandeling van psychose kwetsbaarheid.
Kortom
Wij zijn voor medicatie bij de behandeling van psychose. Ieder moet het aangeboden krijgen. Maar laat mensen zelf keuzes maken, en monitor de effecten (zowel werking als bijwerking) nauwgezet om te helpen evalueren hoe keuzes uitpakken.
1 https://www.ggzstandaarden.nl
2 Leucht et al., Am J Psychiatry, 174: 10, Oct 2017
3 Leucht & Davis, Br J Psychiatry, 211 (2017), 127-129
4 Harrow et al., Psych Res, 256 (2017), 267-274
5 Harrow et al., Psychol Med, 42 (2012), 2145-2155
6 Dat betekent een (tijdelijke) psychotische ontregeling als gevolg van het stoppen zelf. Gebruik van antipsychotische medicatie kan mogelijk iemands D2-receptoren in een gevoeligere stand brengen, waardoor bij het acuut stoppen het brein nog psychose- gevoeliger is dan voorheen. Psychose kan dus een direct bijgevolg zijn van (langdurig) gebruik en daarna stoppen met het medicijn. Net zoals hoofdpijn dat kan zijn van langdurig gebruik en dan stoppen met cafeïnegebruik: een onttrekkingsverschijnsel.
7 We zouden het vreemd vinden als de hoofdpijn die mensen ervaren – wanneer ze plotseling met koffie drinken stoppen – interpreteren als bewijs voor de effectiviteit van koffie tegen hoofdpijnen. Het is ieder duidelijk dat dit een onttrekkingsverschijnsel is.
