Auditieve hallucinaties opnieuw bekeken: het zit anders, het moet anders?

Door Paul de Bont

Is stemmenhoren meer een kwestie van verstoorde mentale cognitieve processen dan van verstoorde waarnemingsprocessen?

Auditieve hallucinaties herbezien vanuit historisch, fenomenologisch en cognitief neurowetenschappelijk perspectief. Praten wij hulpverleners onze ‘stemmenhorende’ cliënten aan dat ze wat horen, terwijl dat mogelijk niet echt zo is? Is ons onderzoeks- en zorginstrumentarium aan een revisie toe?

De DSM-5 definieert hallucinaties als volgt: “Hallucinaties zijn waarnemingsachtige ervaringen die zich voordoen zonder een externe stimulus. Ze zijn levendig en helder, met de volle kracht en impact van normale waarnemingen, en niet onder vrijwillige controle. […]”.

Over dat kenmerk van een waarachtige perceptie is echter in het verleden ook wel anders gedacht. De oudst bekende beschrijving van hallucinaties uit 1817 van Esquirol beschrijft deze als “the intimate conviction of actually perceiving a sensation for which there is no external object”, dus een oprecht en diep geloof van de persoon dat er een waarneming is.

De DSM5 beschouwt auditieve hallucinaties als een van de kernsymptomen van schizofreniespectrumstoornissen. Maar in vroegere conceptualisaties, van Bleuler, Kraepelin en vooral Schneider waren hallucinaties geen kernsymptoom (‘first rank’), maar een bijkomend symptoom. Met, volgens Schneider, in het meest ongunstige geval aanhoudende commentaarstemmen of stemmen die met elkaar in de derde persoon over de persoon praatten. Wat Schneider veel belangrijker vond, een ‘first rank’ symptoom, was het binnendringen (permeatie) en doorboren (perforatie) van de grenzen tussen de persoon zelf (‘ego-boundaries’) en de ander/ de buitenwereld, dus het binnendringen van de binnenwereld in de buitenwereld. Volgens Schneider is de essentie van schizofrenie het opengaan en verdwijnen van de grens tussen intern en extern, en het verlies van het gevoel van eigenaarschap (‘first-person authority’) over de mentale processen. Met op z’n ergst het gevolg dat mentale inhouden worden beleefd als ‘van buiten komend’ in de vorm van de ervaring van intrusies en hallucinaties, en het Zelf verdwenen lijkt (‘silenced selves’). Het doet er dan minder toe of deze hallucinaties echt een sterk perceptueel karakter hebben of dat de persoon denkt dat het een echte waarneming is.

Iets later in de geschiedenis (1950-1960) beschreef ook Huber, bekend van de Basic Symptoms Approach, hoe bij schizofrenie interne processen geëxternaliseerd worden. Beangstigende hallucinatoire ervaringen kunnen dan het gevolg zijn, die van persoon tot persoon anders worden ervaren: gedachtestemmen horen die niet vanuit de persoon lijken te ontstaan, het ineens hardop horen van gedachten die op zich wel als ‘eigen’ worden herkend, geluidloze of geluid producerende stemmen horen. Het onwerkelijke van dit type ervaringen, dat is wat het meest verbijsterend en kwellend voor cliënten is, stelt Huber in lijn met Schneider; meer nog dan hoe de gedachten of stemmen klinken of wat ze inhoudelijk zeggen.

Onderzoeken onder cliënten bevestigen dat een substantieel deel (±50%) stemmen rapporteert zonder deze daadwerkelijk te horen. Dat geldt zowel voor cliënten in het schizofreniespectrum als voor cliënten met andere aandoeningen die met auditieve hallucinaties gepaard gingen. Een onthutsende bevinding is dat sommige cliënten hun ervaringen herlabelen als ‘stemmen horen’ omdat hun behandelaar zegt dat dat aan de hand is. Hiermee zijn we als hulpverleners op de verkeerde weg. We veronachtzamen mogelijk belangrijke prodromale of psychotische ervaringen van cliënten, omdat die niet aan het perceptuele kenmerk voldoen. We gaan eraan voorbij dat hallucinaties ook een oprecht geloof in waarnemingen kunnen zijn zonder enige sensorische kwaliteit. Een belangrijker nog, dat de persoon vooral lijdt onder het verdwijnen van de grenzen tussen binnen en buiten en het verlies van gevoel van eigenaarschap.

De vraag is nu: zijn er wetenschappelijke aanwijzingen dat hallucinaties sensorische waarnemingen of meer cognitieve processen zijn? Uit het onderzoek van de auteurs blijkt het uitgangspunt dat hallucinaties als echte sensorische waarnemingen in de hersenen te zien moeten zijn, blinde vlekken en biases heeft gegeven in neuro-imaging (fMRI) onderzoek. De geïnteresseerde lezer pakt het artikel er beter in z’n geheel bij om het opheffen van de blinde vlek te kunnen meelezen, maar de slotsom is deze: auditieve hallucinaties vertonen in fMRI onderzoek meer overeenkomsten met gedachtenprocessen, dan met echte sensorische waarnemingen zoals die optreden als er een extern geluidsobject (bv radiomuziek) is.

Samenvattend: kijkend naar de geschiedenis van conceptualisering, naar fenomenologie en naar cognitieve neurowetenschappen, beargumenteren de auteurs dat stemmen in psychose niet altijd beoordeeld moeten worden op zuiver perceptuele kwaliteiten (hoorbaarheid). Auditief-verbale hallucinaties zijn verschijnselen die ergens tussen gedachte en waarneming in kunnen liggen, en die voortkomen uit een verstoorde zelfbeleving en het doordringen van mentale processen naar de buitenwereld. Ze willen een revisie. Van onderzoeksmethoden, diagnostische procedures, classificatie-definities (DSM5), materialen (vragenlijsten, voorlichtingsmateriaal), behandeling, en zelfs van overheidsbeleid. Het gemaakte punt is best overtuigend. Maar gezien de dominantie in de Westerse psychiatrie van het sensorisch-perceptuele idee van hallucinaties zal een dergelijke revisie nog heel wat voeten in de aarde hebben.