Werken sociale cognitie trainingen bij psychose?

Training van Sociale Cognitie is niet van gisteren. In 1992 promoveerde Mark van der Gaag op een training die zich specifiek richtte op emotie herkenning bij patiënten met schizofrenie. De studie vond effecten op herkenning van emotie op foto’s van gezichten, maar verder negatieve cognitieve resultaten. Er is veel onderzoek gedaan in de afgelopen decennia en meta-analyses toonden effecten op sociale cognitie, maar de studie kwaliteiten waren gering: randomisatie onduidelijk, veel niet blind, heterogeniteit, zwakke methodologie, korte follow-up. Er is nu in Nederland een uitstekende studie gedaan die aan de hoogste wetenschappelijke kwaliteiten voldoet door Sophie Nijman en collega’s en dat gepubliceerd is in het vooraanstaande tijdschrift Schizophrenia Bulletin.

De studie onderzoekt dynamisch interactieve sociale cognitie training en doet dit in een virtuele omgeving (DiSCoVR) en vergelijkt dit met virtuele relaxatie (VRelax). Er is onafhankelijke randomisatie, blinde metingen, herhaling van meting bij unblinding en adequate intention-to-treat statistische procedures. De studie vond geen enkel behandeleffect op maar liefst 31 uitkomstmaten gericht op sociale cognitie, sociaal functioneren, neurocognitief functioneren, symptomen, zelfwaardering en metingen op willekeurige tijdstippen in het dagelijkse leven met behulp van een mobiele telefoon. Dat moet een enorme teleurstelling zijn geweest na een beloftevolle pilot.

Hoe kan dit de uitkomst zijn? In de discussie worden meerdere mogelijke verklaringen aangevoerd zoals: te korte interventieduur; niet gevoelige meetinstrumenten; therapeutisch procedures onjuist uitgevoerd; etcetera.

Het is een algemeen effect dat goed uitgevoerde studie kleinere effecten hebben dan studies met veel methodologische tekortkomingen. De effecten waren klein tot middelmatig in sommige studies en afwezig in andere studies. In mijn opvatting heeft deze studie zo’n hoge kwaliteit dat het de effecten als gevolg van studietekortkomingen helemaal heeft weggenomen.

De twee meest recente meta-analysen van Nijman e.a. (2020) en van Yeo e.a. (2022) toonden beide dat er effecten zijn bij sociale cognitie, maar dat generalisatie ontbrak naar sociaal functioneren. Dat gold ook al voor de sociale vaardigheidstrainingen die voorafgingen aan cognitie trainingen. Wat je trainde verbeterde, maar generalisatie naar het leven van alledag ontbrak. In sociale vaardigheidstraining is dat ondervangen door on-the-spot training. Train de vaardigheid in de omgeving waar die nog is. Dan heb je geen generalisatie nodig.

Het lijkt het lot van alle cursus-achtige trainingen. Maten die dicht bij het getrainde staan, verbeteren, maar brede gedragsverandering treedt niet op. Zo is het ook gegaan met de meta-cognitieve training. Beloftevolle pilots in open studies, maar negatieve resultaten in goed uitgevoerde gerandomiseerde en blinde studies. Het is het verschil in koude cognities (gedachten zonder emoties en gedrag) en hete cognities (sterke emoties met bijbehorende gedachten en meestal vermijdingsgedrag). Om vermijdingsgedrag te veranderen in toenaderingsgedrag heb je exposure nodig aan sterke emoties. Door vermijding te voorkomen, verdwijnt de angst en veranderen opvattingen over de situatie. Exposure in een virtuele omgeving is uitermate effectief in het verminderen van paranoia en generaliseert naar het leven van alledag. Het leren van waarnemingsstrategieën in een virtuele omgeving is soms effectief, maar generaliseert niet naar het leven van alledag.