Psychose en autisme vertonen allebei een waaier aan verschijnings- en beloopsvormen. Psychose en autisme zijn in ons huidige classificatiesysteem zeker niet hetzelfde, maar ze overlappen tegelijkertijd wel weer in veel opzichten. Hoe herken je dan nog psychotische verschijnselen bij mensen met een autisme spectrums stoornis?
De termen schizofrenie en autisme zijn beide afkomstig van Bleuler (1908), waarbij Bleuler de term autisme als onderdeel van schizofrenie zag. Hij doelde ermee op het verstoorde emotionele contact en op de moeite die patiënten hadden om sociale interactie te hebben. De term autisme is later overgenomen door Kanner, die er het infantiel of vroegkinderlijk autisme van (meestal laag intelligente) kinderen mee beschreef als aparte aandoening (1943). Pas na 1989 kwam er aandacht voor normaal intelligente volwassenen met ASS. Uit deze geschiedenis moge duidelijk zijn dat onze huidige Autisme Spectrum Stoornissen (ASS) en Psychotische Stoornissen (PS) vanaf hun intrede verweven zijn.
Niet verwonderlijk is de co-prevalentie van ASS en PS groot: een studie vond bij 34.8% van de mensen met ASS ook psychosesymptomen, en een review beschrijft dat 3.6% tot 60% van de mensen met PS ook ASS kenmerken hebben. Maar het is bepaald niet eenvoudig om psychoseklachten goed te onderscheiden of te detecteren in ASS; er is een fenotypisch continuüm van klinische ernst en in veel gevallen zijn psychotische symptomen in ASS aanwezig in een milde vorm, waarbij de vraag rijst of het symptoom nou onderdeel is van de ASS of van een psychose? Bovendien vormen de gebrekkige intelligentie en communicatiemogelijkheden van veel mensen met ASS (de ‘non-verbale ASS’ groep) een probleem in het kenbaar kunnen maken van wat er cognitief of sensorisch in ze omgaat.
Toch hebben de auteurs een serieuze poging gedaan comorbide psychose in ASS te onderzoeken. Ze hebben een review geschreven, waarin ze allerlei (quasi-) wetenschappelijke artikelen uit de periode 1970-2021 over dit onderwerp in hun review includeerden.
[Mogelijk is het jaartal 1970 niet toevallig gekozen: tot 1970 bleef onduidelijk wat het onderscheid precies was tussen het door Kanner in 1943 geïntroduceerde autisme, en schizofrenie. In 1968 werden in de DSM-II kinderen met autisme nog opgenomen onder de diagnostische paraplu van schizofrenie, het kindertype. In 1971 kwam er echter een kentering door onderzoek van Kolvin, dat de aanzet gaf om schizofrenie en autisme op te gaan nemen als aparte categorieën in de DSM-III (1980)].
De reviewbevindingen over ASS en psychose zijn beschreven per symptoomcategorie: wanen, hallucinaties, negatieve symptomen en beloop.
De non-verbale ASS groep kan denkbeelden niet delen en beoordeling van wanen is onmogelijk. Bij sommige meer vaardige ASS-kinderen blijken fantasieën aan criteria van een waan te voldoen. Bij zowel ASS als PS vormt gebrekkige mentalisering/Theory of Mind een probleem, maar bij ASS vaker en ernstiger. In hoeverre dit bijdraagt aan psychosevorming, in het bijzonder paranoïde waanvorming, is onduidelijk. Er zijn aanwijzingen dat bij ASS het überhaupt niet aanvoelen of begrijpen van sociale regels en interacties achterdochtig maakt (een erg beperkt ToM), terwijl bij PS mogelijk een externaliserende en vijandige attributiestijl met betrekking tot sociale interacties tot achterdocht leidt. Maar deze hypothese is allerminst in beton gegoten.
Ongewone waarnemingservaringen (perceptuele aberraties; sensorische anomalieën) en hallucinaties komen net als bij PS ook voor bij ASS. De non-verbale ASS groep kan waarnemingen niet kenbaar maken. Verbale ASS en PS-patiënten ervaren perceptuele aberraties bijna allemaal als beangstigend en naar. Perceptuele aberraties komen meer voor bij ASS dan echte hallucinaties. Maar liefst 95% van ASS vertoont sensorisch bijzonder gedrag. Dat is 1) hyper-aroused reageren op prikkels, en/of 2) under-aroused reageren op sensorische prikkels en/of 3) een intense hunkering en zoekgedrag naar bepaalde sensorische stimulatie. Dis is typisch een kernsymptoom van ASS en komt veel minder frequent en intens naar voren in PS.
Studenten van Bleuler beschreven in het kader van schizofrenie het symptoom ‘verarmd autisme’ (Fr: autism pauvre), waarmee ze de groep mensen met schizofrenie aanduidden die cognitief en emotioneel vervlakt waren. Hier is natuurlijk een enorme link met wat we heden ten dage bedoelen met negatieve symptomen. Bij ASS zijn deze kenmerken langdurig als gegeven aanwezig. Bij PS ontstaan ze later en hebben nogal eens een progressief beloop. Affectvlakheid komt vaker voor bij PS. Weinig wederkerigheid en ongepaste wederkerigheid wordt veel vaker gezien bij ASS. Repeteergedrag en dwangmatig gedrag hangt bij ASS nauw samen met terugtrekking uit het contact; dit is minder het geval bij PS, waar het meer met betekenisgeving lijkt samen te hangen.
Omdat psychose-achtige cognitieve, communicatieve en sensorische ervaringen een integraal onderdeel uitmaken van ASS, is de beoordeling of iemand met ASS in een at risk mental state voor psychose is (ARMS/UHR) afhankelijk van een goede beoordeling van de profielkenmerken: een duidelijke recente verslechtering in functioneren én een verheviging van lijdensdruk, intensiteit en frequentie van psychoseachtige ervaringen.
Het artikel is interessant vanuit historisch perspectief en als blik op de verwevenheid van ASS en PS. Als je van harde feiten en resultaten houdt, sla dit artikel dan over. Want uiteindelijk lukt het de auteurs natuurlijk nauwelijks om eenduidige uitspraken te doen over de comorbiditeit van psychosesymptomen in ASS. Eigenlijk betreffen de meest interessante bevindingen de vraag hoe je beide categorieën uit elkaar kan houden. De stoorniscategorieën ASS en PS zijn allebei zo breed en zo slecht afgegrensd, en is er zoveel conceptuele en descriptieve overlap, dat grote overeenkomsten wel gevonden móesten worden.
Daarbij is er nog de vraag hoe zinvol het is om te willen weten ‘wat het is’ in classificerende zin. Achterhalen waar iemand last van heeft, hoe de kwetsbaarheden eruitzien en fluctueren, biedt meer houvast voor clinici en is belangrijker voor de patiënt.
