Onze overtuiging is dat integrale behandeling met pillen en praten het meest productief is. Daarvoor is nodig dat een behandelaar beide behandelvormen goed kent en er positief tegenover staat.
Peter Moleman
Tonnie Staring
December 2020
In de Zorgstandaard Psychose komen in het hoofdstuk over zorgplan en behandeling zowel pillen als praten voor. Maar wanneer doe je het ene, het andere of allebei? Kan iemand zonder antipsychotica of CGT (cognitieve gedragstherapie) uit een psychose komen? En als iemand uit de psychose is, hoe verder behandelen? Alle behandelingen hebben nadelen, dus wanneer weegt het risico van terugval door staken van de behandeling op tegen de nadelen van doorbehandelen?
Onze overtuiging is dat integrale behandeling met pillen en praten het meest productief is. Daarvoor is nodig dat een behandelaar beide behandelvormen goed kent en er positief tegenover staat.
Indicatie voor behandeling
In de Zorgstandaard Psychose (vergelijkbaar met andere richtlijnen) staat over deze behandelvormen globaal het volgende:
– Ten eerste moet er sprake zijn van psychose in het kader van een psychotische stoornis (bij andere oorzaken van psychose zijn soms andere behandelingen nodig, zoals bij middelengebruik als oorzaak, of een delier).
– Antipsychoticum is geïndiceerd bij alle soorten positieve symptomen, en ter terugvalpreventie. Doorbehandelen moet regelmatig worden heroverwogen, omdat vooral negatieve symptomen, cognitieve symptomen, seksuele problemen, en leefstijlproblemen mogelijk worden verslechterd door antipsychotica.
– CGT is geïndiceerd bij alle soorten positieve symptomen, ook ter terugvalpreventie. Verder staat dat het geïndiceerd is bij affectieve symptomen en co-morbide problematiek zoals PTSS, en optioneel bij negatieve symptomen, middelengebruik, suïcidaliteit en zelfbeschadiging, en zelfstigma.
– De standaard zegt niks specifieks over slechts CGT of slechts medicatie, en evenmin over wanneer de combinatie beter zou zijn. Alleen bij het risicoprofiel op psychose (vanuit stadiëring model) wordt gesteld dat alleen CGT passend is, geen medicatie.
Behandelen met inachtneming van context en effect
Zowel antipsychotica als CGT bieden een reële kans op effect bij een psychose, doch bij beide is er ook een substantiële minderheid van patiënten die er geen baat van ervaart. Er zijn uitgebreide onderzoeken naar de effectiviteit van antipsychotica en van CGT. De onderzoeken zijn echter van wisselende kwaliteit en worden vaak door belanghebbenden uitgevoerd of gefinancierd. Bovendien geven ze geen houvast wanneer je iemand met een psychose wel of niet moet behandelen, bijvoorbeeld afhankelijk van de vorm en inhoud van de psychose, of de ernst. De keuze tussen een antipsychoticum of CGT is -voor zover wij weten- niet te baseren op gecontroleerd onderzoek. De patiënten waarbij de effectiviteit van CGT onderzocht is, zijn vaak niet goed vergelijkbaar met de patiënten waarbij de effectiviteit van antipsychotica onderzocht is. Ook gebruikten in bijna alle studies naar de effectiviteit van CGT de patiënten reeds antipsychotica. En andersom niet. Er zijn tot nu toe slechts twee kleine gerandomiseerde studies die beide behandelingen direct vergeleken. Daaruit komen geen aanwijzingen voor verschil in effectiviteit. Antipsychotica geven wel meer bijwerkingen. Uitgangspunt vooralsnog is dat een patiënt met een psychose beide behandelvormen krijgt aangeboden als die positieve psychose symptomen heeft.
Slechts één van de twee bieden is een halve behandeling geven voor psychose
Beide behandelvormen werken het beste op de positieve symptomen van psychose (wanen en hallucinaties), terwijl cognitieve problemen (verminderde concentratie, geheugen, etc.) er nauwelijks mee geholpen zijn.
Bij patiënten met een psychose zijn over het algemeen ook andere problemen aan de orde. Veel van dit soort problemen -zoals angst, depressie, trauma, dwang, negatieve symptomen, zelfstigma- kunnen ook met CGT worden aangepakt. Hetzelfde geldt voor antipsychotica als het bijvoorbeeld gaat om problemen als angst, depressie, slapeloosheid. Daarbij moet wel onderscheid gemaakt worden tussen problemen die secundair zijn aan de psychose. Veel van die problemen verbeteren als de psychose met succes wordt behandeld.
Als de psychose succesvol is behandeld is de kans op terugval niet kleiner geworden als de farmacotherapie en/of gesprekstherapie wordt gestaakt. Dit noopt dus vaak tot doorbehandelen, dat wil zeggen terugvalpreventie.
Zowel farmacotherapie als CGT moeten ingebed zijn in een bredere context van contact met de patiënt en diens naasten. Lukraak pillen of praten inzetten zonder iets te snappen van wat een patiënt wil, hoe die lijdt, en in welke context die leeft, is inadequaat. Er moet contact zijn over wat er aan de hand is, over voor de patiënt en naasten zinvolle doelen, en over hoe het in de brede zin met iemand gaat. Het eigen perspectief is daarin onontbeerlijk. In deze kaders moeten de verwachtingen van de behandelinzet verwoord worden op een manier die aansluit bij de patiënt.
Dus niet: “We zetten CGT in om hallucinaties te verminderen.”
Maar wel: “We beginnen een gesprekstherapie om minder bang te worden van de geesten die nare dingen tegen je zeggen. Dan kun je hopelijk beter slapen, en ook durf je weer de straat op en naar je opleiding te gaan, want daarvan gaf je aan dat het voor jou belangrijk is.”
Zelfde verhaal bij pillen.
Dus niet “Met deze pillen gaan we je hallucinaties verminderen.”
Maar: “We geven je deze pillen omdat ze ervoor kunnen zorgen dat die geesten minder nare dingen tegen je zeggen. Dat kan hopelijk helpen dat je beter slaapt, en ook durf je weer de straat op en naar je opleiding te gaan, want daarvan gaf je aan dat het voor jou belangrijk is”.
Wanneer is pillen of praten zinvol?
Subtyperingen psychose en mechanismen
Pogingen om verschillende typen psychose te onderscheiden en van daaruit behandelstrategieën te bepalen zijn moeilijk valide te maken. Als iemand met autisme psychotisch wordt in samenhang met overprikkeling, is CGT dan niet passend (wegens weinig psychologische flexibiliteit en inzicht) en werkt het dan goed om kort met antipsychotica te behandelen en intussen omgevingsstress te reduceren? En wanneer iemand psychotisch wordt en er vooraf een duidelijke PTSS was die ontregelend werkte, is het dan genoeg om kortdurend met antipsychotica te behandelen, en nadat de PTSS met psychotherapie behandeld is de medicatie weer te stoppen? Het lijkt logisch maar we weten het niet goed. Er zijn inmiddels wel wat aanwijzingen dat symptomen als stemmen horen in vrij hoge mate auto-regressief zijn, dwz: vanaf een bepaalde mate van ernst houden zij zichzelf in stand, ongeacht de per individu verschillende (heterogene en meervoudige) oorzaak. PTSS behandelen helpt dan voor de PTSS, maar niet meer voor de stemmen die er inmiddels ook zijn. Bij paranoia geldt dat minder: die klachten lijken wel positief te reageren op behandeling van een aanwezige PTSS, overigens ongeacht welke van die twee er eerder was. Ook van de aanpak van insomnia is een klein positief effect aangetoond op allerhande psychose symptomen. Zo zijn de onderlinge mechanismen en klachtrelaties langzaam bekender aan het worden, en dat biedt handvatten voor behandelinzet op in standhoudende mechanismen en via indirecte effecten. Dergelijke relaties geven meer houvast dan de DSM-5 categorieën die weinig valide en prognostisch indicatief zijn op psychose gebied. Kort gezegd: paranoia hangt veelal samen met mechanismen en factoren als slapeloosheid, piekeren, lage zelfwaardering, negatieve emoties, hechtingsproblemen, en perceptuele aberraties. En stemmen horen hangt wat samen met dissociatie en experiëntiële vermijding, alsook met negatieve emoties. Maar ondanks een duidelijke ontstaansrelatie met trauma hangt stemmen horen als symptoom in het hier en nu slechts weinig samen met PTSS-herbelevingssymptomen.
Wat doen antipsychotica?
Psychosen zijn in essentie een verstoring van de verbinding met de realiteit, wat zich o.a. kan uiten in hallucinaties en wanen (refereert aan reality testing, maar zie ook “Hallucinaties: zien wat je verwacht” en “Wanen en complottheorieën: geloven in bedachte logica”). Je kunt zeggen dat iemand met hallucinaties gelooft wat hij denkt te zien of horen en dat wordt niet gecorrigeerd door wat de zintuigen -ogen, oren- waarnemen. En iemand met wanen gelooft in verklaringen voor wat er in en om hem gebeurt en dat wordt niet gecorrigeerd door feiten of waarnemingen. Dopamine neemt een sleutelplaats in de hersenen in als het gaat om het evenwicht tussen wat je gelooft en wat je waarneemt. Alle antipsychotica werken via dit systeem door het blokkeren van dopamine-2 receptoren. Antipsychotica worden vaak als alleen symptoombestrijding gezien, maar dat is niet juist. Ze beïnvloeden psychotische belevingen wezenlijk en kunnen de voeding van afwijkende realiteitsbeleving doen minderen of stoppen.
Niet alle psychosen zijn echter afhankelijk van het dopamine systeem. Bijvoorbeeld LSD en verwante hallucinogenen kunnen psychotische belevingen induceren via serotonerge mechanismen. Of dat verklaart waarom sommige psychosen niet reageren op antipsychotica is de vraag.
Het feit dat dopamine een sleutelrol speelt, wil niet zeggen dat de pathofysiologie ook dopaminerg moet zijn. Je kunt een afwijking ook corrigeren op een andere plaats dan waar hij ontstaat. Veel verschillende pathofysiologische mechanismen kunnen tot psychosen leiden, o.a. door hormonale dysfuncties -schildklier-, intoxicaties -zware metalen- en meer onbekende mechanismen. Het feit dat antipsychotica al die psychosen kunnen onderdrukken bewijst dat ze een sleutelpunt in het psychotisch proces beïnvloeden.
Een nadeel van antipsychotica is dat ze alle dopaminerge systemen beïnvloeden, ook die niet of minder essentieel zijn voor een antipsychotisch effect. Dat geldt zeker voor de hypofyse waar de afgifte van prolactine onder controle van dopamine staat.
Antipsychotica kunnen via dat systeem seksuele bijwerkingen geven en bijvoorbeeld de werking van borstklieren verstoren. Bovendien hebben de meeste antipsychotica effecten op andere dan dopaminerge systemen die – mede afhankelijk van dosering – tot ongewenste effecten kunnen leiden, zoals sufheid, cardiovasculaire effecten, diabetes en meer.
Wat doet CGT?
CGT grijpt in op gedragingen die met de psychose te maken hebben. Hallucinaties worden er nauwelijks tot niet direct mee verminderd, maar wel de stress en impact als gevolg ervan. Bij paranoia kan de mate van preoccupatie en last verminderd worden, en soms ook de inhoud van de waan. CGT moet worden aangepast aan de specifieke psychose inhoud en de persoonlijke kenmerken van de patiënt. Op gebied van paranoia gaat het bijvoorbeeld veelal over minder hoge gevaarinschattingen, minder piekeren, minder vermijden, betere zelfwaardering, meer tussen de mensen zijn, en beter slapen. Via de gedragstherapie verandert en verbetert CGT ook betekenissen, geheugenstructuren en omgevingscontexten.
Wat is het verschil tussen wat CGT en antipsychotica doen?
CGT en antipsychotica doen uiteindelijk hetzelfde als ze werkzaam zijn bij een patiënt. Ze verbeteren de primaire symptomen en grijpen in op betekenissen, geheugenstructuren, omgevingscontexten en gedragingen die met de psychose te maken hebben en veranderen de neurotransmissie, onder andere van dopamine. Ze doen dat via verschillende wegen. Je kunt zeggen dat antipsychotica dat bottom-up doen en CGT top-down.
Antipsychotica grijpen aan op moleculair niveau op een essentieel basaal punt in de hersenen dat direct met psychotische ontregeling te maken heeft. Daardoor zie je het eerst en vaak vooral effect op symptomen als hallucinaties en gaandeweg op wanen. Als een antipsychoticum goed werkt verbeteren daarna idealiter ook andere problemen, zoals inactiviteit, angsten en somberheid die in relatie tot de psychose staan. Dat is echter lang niet altijd het geval.
CGT grijpt aan op het cognitieve niveau en/of de gedragsmatige gevolgen van de psychose. In eerste instantie raakt dat de gedachten en/of het gedrag dat aangepakt wordt. Als dat goed werkt en je pakt ook de andere symptomen/problemen aan, heb je kans dat de psychose helemaal verdwijnt. Dat is echter ook lang niet altijd het geval.
Keuze
Als de psychose niet ernstig is, kan met CGT worden volstaan en omzeilt men de nadelen van antipsychotica. Veelal lukt dat in de praktijk echter niet en wordt er toch een antipsychoticum gegeven, zeker in de 1e fase. Daarbij moet men zich realiseren dat een psychose moeilijker te behandelen lijkt hoe langer die bestaat. Dus proberen het zonder antipsychotica te klaren kan ook nadelen hebben. Toevoegen van CGT (of andere psychologische behandelingen) is echter altijd essentieel, ten eerste omdat allerhande psychologische mechanismen aangepakt kunnen worden (bv rondom angsten die de patiënt beleeft), en ook omdat in geval antipsychotica goed werken bij veel vormen van psychosen de kwetsbaarheid niet verdwijnt. Met CGT kan mogelijk aan duurzame weerbaarheid gebouwd worden. Wij denken ook dat als met CGT stress en impact verminderd kunnen worden, en iemand duurzaam zinvolle sociale relaties en dagbestedingen heeft (werk bijvoorbeeld) er minder antipsychotica nodig zijn. Dwz: als langdurige behandeling met antipsychotica nodig is, dan kan wellicht met lagere doses worden volstaan. Het denkmodel is dat antipsychotica en CGT beide de weerbaarheid vergroten en beschermen tegen overbelasting van het systeem wat tot een nieuwe psychose kan leiden. Als dat met CGT goed lukt, en iemand kan bijvoorbeeld een saillante ervaring goed relativeren zonder in piekeren en isolement te vervallen, dan is er minder antipsychoticum nodig voor die bescherming. Ook is de overweging relevant dat het niet nodig is om alle psychotische belevingen te onderdrukken, als ze niet (te) ontwrichtend zijn. In samenspraak met de patiënt en diens naasten moet dat steeds worden geëvalueerd en aangepast. De patiënt krijgt idealiter zelf ook keuze in dit proces. Als die meer gelooft in pillen dan praten, dan werken die pillen ook beter door deze verwachtingen.
Voorwaarden voor succes
Een voorwaarde voor behandeling met antipsychotica is dat een patiënt het middel binnenkrijgt; dus idealiter hoopt een patiënt zelf dat het zal helpen en slikt hij het of accepteert hij de injecties. Ook is het van groot belang dat alle betrokken hulpverleners de behandeling met antipsychotica sterk ondersteunen. Ook voor CGT is een voorwaarde dat de behandelaar erin gelooft en zich betrokken voelt. Bij beide behandelingen is een positieve houding een belangrijk deel van het placebo-effect.
Veel nadelen van antipsychotica hangen samen met een te hoge dosering of keuze van een suboptimaal middel voor de betrokken patiënt. Als iemand zegt dat hij zo suf is (en dat wel of niet aan het antipsychoticum toeschrijft), is de eerste overweging of het om sufheid -hypnosedatie- of gebrek aan aandrift gaat. Dat laatste openbaart zich vaak pas als de psychose al verbetert en is vaak een teken van een te hoge dosis. De optimale dosis van een antipsychoticum is vaak een kwestie van subtiele verschillen. Halvering van de dosis kan een groot verschil uitmaken, soms is een vermindering van 20% van de dosis al optimaal. Ter voorkoming van terugval zijn doseringen van 0,5 mg haloperidol, 2,5 mg olanzapine of een equivalente dosering van een ander antipsychoticum in combinatie met CGT al voldoende. Het is steeds het evenwicht zoeken tussen voldoende bescherming tegen terugval en zo weinig mogelijk last van het middel. CGT kan hierbij een belangrijke rol spelen, in de vorm van zowel behandeling van de bijwerking als extra bescherming tegen terugval bij een dosisverlaging. Als het niet om aandrift maar om hypnosedatie gaat is de vraag of patiënt een sterk antihistaminerg werkend antipsychoticum slikt. Die zijn sterk hypnosederend. Switchen is dan een overweging. Deze overwegingen spelen altijd een rol, maar zijn vooral bij langdurige behandeling ter voorkoming van een terugval van groot belang.
Dit is slechts een voorbeeld hoe een antipsychoticum optimaal kan worden ingezet als zowel op dosis en aard van het middel wordt gelet en als CGT optimaal ermee wordt gecombineerd. Grote rol hierin is of de patiënt goed aan boord is om samen te werken omtrent de dosering. Helaas gebeurt het al te vaak dat de patiënt zich hersteld voelt en mede vanwege bijwerkingen de antipsychotica wil stoppen. Hierover openlijk samen contact hebben en goed samenwerken kan voorkomen dat de patiënt op eigen houtje ineens stopt.
Een bijwerking van CGT is bijvoorbeeld klachtentoename in het geval dat de CGT niet aansluit bij doelen van de patiënt of in de context plaatsvindt van een slechte therapeutische relatie. Hoe meer sessies, hoe slechter het dan met de patiënt gaat. Ook een halve CGT, zonder conceptualisatie of zonder huiswerk, helpt niet veel en kan mogelijk de bijwerking geven dat iemand zich afsluit voor toekomstige psychologische interventies. Ook kan een bijwerking zijn dat – indien CGT niet werkt – iemand te afhankelijk wordt gemaakt van gesprekken met de therapeut en minder autonoom leert problemen op te lossen. CGT gaat dus niet vanzelf goed en benodigd competente therapeuten en een doelmatige inzet.
Voorwaarden voor zinvolle CGT is dat iemand kan en wil praten op een enigszins constructieve manier. Dus contra-indicaties zijn: er helemaal geen zin in hebben, hoge mate van desorganisatie, en aanhoudend sterk onder invloed van middelen zijn tijdens sessies. Andere harde contra-indicaties zijn er niet. Bij milde zwakbegaafdheid lijkt het erop dat CGT wel kan plaatsvinden. Ook kan CGT gebeuren in de context van een acute psychose of opname, zo lang de patiënt maar kan en wil praten over wat er aan de hand is. Het willen praten en aan problemen werken hangt verder ook samen met lijdensdruk bij de patiënt. Bij afwezige lijdensdruk (soms bij somatische wanen, grootheidswanen of erotomane wanen) is het geregeld moeizaam om CGT op gang te brengen. En verder is het van belang dat de CGT voldoende lang doorgezet kan worden en niet na 4 sessies in verband met de context van behandeling gestopt moet worden (ontslag kliniek bijvoorbeeld).
Zet CGT tenslotte niet (teveel) in voor doelen van de behandelaren. Het moet gaan om lijdensdruk en doelen van de patiënt. Dus iemand ziekte-inzicht of realiteitsbesef bijbrengen kan niet een primair doel van CGT zijn.
Antipsychotica en CGT gecombineerd
Zoals gezegd heeft de combinatie de voorkeur. Er zijn aanwijzingen dat patiënten dan sneller effect ervaren op psychose-afname. Ook kunnen beide behandelvormen aanvullend op elkaar werken, zoals dat antipsychotica tot minder afwijkende zintuiglijke ervaringen leidt, waardoor CGT meer ruimte geniet om aan betekenis/verhaal en ingesleten gedragspatronen te werken. CGT kan ook productief zijn bij het leren omspringen met bepaalde bijwerkingen van een antipsychoticum. Ook kan het gebeuren dat antipsychotica-bijwerkingen onderdeel worden van psychopathologische processen, waarmee CGT dan aan de slag kan gaan. Bijvoorbeeld dat patiënten dikker worden, zich daardoor ongemakkelijker en meer minderwaardig voelen in contact met anderen, met als gevolg meer paranoia in sociale situaties. Ook stemmen geven geregeld negatieve opmerkingen over iemands gewicht en uiterlijk. Of dat de sedatie ertoe leidt dat iemand begint te vrezen dat ze hem vergiftigen en ’s nachts diep in slaap brengen om op zijn kamer dingen met zijn spullen of zijn lichaam te doen. Dit zijn slechts enkele voorbeelden, maar er zijn allerhande zinvolle cross-overs tussen de twee behandelvormen in de praktijk aan de orde.
Wanneer niet of wanneer stop je ermee?
Bij beide behandelvormen moet er aansluiting gezocht worden met patiënt en context. Als iemand één van de behandelvormen pertinent niet wenst (pillen dan wel praten), verdient het de voorkeur om de andere behandelvorm als eerst te proberen. Er is bewijs dat ze ook zonder elkaar, als losstaande behandelvorm, effect kunnen hebben. CGT kan echt werken bij mensen met psychose die geen medicatie willen, behoudens de hierboven genoemde voorwaarden van inzet CGT. Echter, bij het niet kunnen inzetten van CGT en een pertinente noodzaak om toch antipsychotica te starten, moet ook de psycholoog zich betrokken voelen en zich maximaal inzetten om de antipsychotica een kans te geven.
Beide behandelingen hebben een reële kans dat ze werken, maar ook een reële kans dat ze niet werken. Dit is niet goed te voorspellen. En dat maakt het van groot belang dat er reeds bij start wordt nagedacht over hoe het uitblijven van effect er uitziet, hoe en wanneer dit wordt vastgesteld, en dat er dan weer gestopt wordt met die behandelvorm. Want baat het niet, dan schaadt het wel! Dit geldt wederom voor beide behandelvormen.
Bij antipsychotica zijn richtlijnen beschikbaar omtrent het wisselen van middel. Een middel hoort na 4 weken enig effect te hebben en als er geen effect is hoort een andere behandeling na 2 maanden overwogen te worden. Vaak wordt maanden doorgesukkeld met een behandeling die weinig of niets doet. Daarbij worden minimale effecten vaak toegeschreven aan de medicatie, terwijl het om normale fluctuaties gaat.
Omtrent het volledig stoppen met antipsychotische medicatie is er weinig voorhanden wat richtlijnen betreft. Patiënten stoppen zelf wel vaak (en dan ook onhandig snel), en dat geeft helaas flinke kans op terugval. Begeleiding bij stoppen moet geregeld in de klinische praktijk worden overwogen. Zowel omdat iemand effect heeft gehad en het weer zonder wil proberen, alsook omdat het voor een ander geen of te weinig positieve effecten heeft om op te wegen tegen de bijwerkingen. Als patiënt en behandelaar tevreden zijn met het effect moet na 1, uiterlijk 6 maanden dosisverlaging worden overwogen. In de acute fase is het meestal niet mogelijk de minimaal effectieve dosis uit te zoeken. Vaak is dan een onnodig hoge dosis gegeven. De minimaal effectieve dosis met zo weinig mogelijk bijwerkingen moet daarna zo snel mogelijk gezocht worden. Ook bij de meest langdurige behandeling moet minstens 1x per jaar verdere dosisverlaging of stoppen aan de orde komen. Het effect van dosisverandering op symptomen of bijwerkingen vindt meestal langzaam plaats en is daarom niet snel vast te stellen. Daarom is sneller dan 1x per 2 maanden veranderen van de dosis niet aan te bevelen. Bovendien moet vaak en uitgebreid aandacht aan veranderingen in werking en bijwerkingen worden besteed.
Indien men besluit te stoppen met een antipsychoticum, moet altijd langzaam worden uitgeslopen (zie verderop: onttrekking). Afhankelijk van de duur van de behandeling kan daar het beste minstens 3 maanden (na een korte behandeling), tot minstens een jaar (na een lange behandeling) voor genomen worden. Bij langzaam uitsluipen is het begin van een terugval makkelijker te zien en kan men eventueel besluiten dat bij de inmiddels bereikte lagere dosis toch de voordelen groter zijn dan de nadelen en dus stoppen met uitsluipen.
Bij CGT is het zinvol om iedere vijf sessies te evalueren. Kijken of je samen op koers zit en of het aansluit bij iemands eigen perspectief, of iemand ervaart dat het helpt, klachtmetingen, etc. Werkt het na 10 tot 15 sessies nog niet op de gestelde doelen, bespreek dit dan en overweeg om te stoppen. Het kan aan van alles liggen, maar staar je ook niet blind op het begrijpen van het gebrek aan effect. Het kan ook gewoon timing zijn, en wellicht kan iemand er een jaar later veel meer mee.
Kan iemand zonder antipsychotica of CGT?
Dat de medicatie of CGT bij een substantiële groep niet werkt, betekent niet dat die groep vanzelf opknapt. Heel wat van hen lijdt aan terugkerende psychosen. Met velen gaat het dus niet goed, maar het gaat bij die groep dus helaas ook niet beter door medicatiegebruik of CGT. Eerder het tegendeel, want de behandelingen hebben wel bijwerkingen. Echter, er zijn ook enkele lange termijn onderzoeken die laten zien dat heel wat patiënten (een flink deel van de mensen met langdurige psychose kwetsbaarheid) goed zonder antipsychotica kunnen leven, en dan zelfs beter af lijken te zijn. Dit is geen gecontroleerd onderzoek, slechts beschrijvend, doch dat volstaat om te laten zien dat het in ieder geval mogelijk is om zonder antipsychotica te leven voor sommige patiënten.
Er wordt in de praktijk geregeld te eenzijdig causaal gedacht
Het is moeilijk om in de praktijk goed te blijven kijken naar of antipsychotica of CGT wel of niet werken voor een specifieke patiënt. Bij een psychose terugval is het geregeld zo dat iemand met medicatie gestopt was. Als dat zo is, wordt het stoppen vaak als de oorzaak gezien. Echter, het is goed mogelijk dat patiënten al veel eerder gestopt waren met medicatie en bijvoorbeeld zes maanden lang goed functioneerden zonder. Dit kan betekenen dat de psychose langzaam aan het terugkeren was en pas na maanden in volle wasdom terugkeerde, maar het kan ook zijn dat andere triggers de terugval inluidden en dat iemand zonder die triggers of tegenslagen kon functioneren zonder medicatie.
Ook komt het voor dat patiënten psychotisch worden ondanks goed medicijngebruik (de psychose ‘breekt’ door de antipsychotica heen), en pas daarna ermee stoppen omdat ze ontregeld zijn geraakt. In de praktijk zie je dan een met medicatie gestopte patiënt die psychotisch is, en er wordt onterecht een verband gelegd. Maar het medicijn hielp dan onvoldoende en het ermee stoppen was het gevolg, niet de oorzaak van de terugval in psychose. Dat iemand psychotisch wordt ondanks adequaat medicijngebruik kan liggen aan een te lage dosering of aan gebrekkige werking (ondanks goede dosering) bij dat individu. Het is immers bekend dat de antipsychotica bij een substantiële minderheid van de patiënten gewoon geen effect geeft.
Tot slot kan plotseling stoppen met antipsychotica leiden tot een ‘onttrekkingspsychose’ wat geen bewijs is voor de effectiviteit van het medicijn, maar vooral het gevolg van op een onhandige manier te zijn gestopt.
Ook als iemand opknapt na herstart van antipsychotica, dan wordt dat meestal als bewijs voor effectiviteit bij dat individu gezien. Echter, herstart valt geregeld samen met andere maatregelen, zoals meer contact en klinische opname met daarin meer structuur, betere slaap, sport, even een time-out van stressvolle zaken, en meer. Patiënten kunnen van al deze kwesties verbeteren in hun klachten.
Enkele algemene praktijkadviezen
Wees bescheiden! Redeneer niet te eenvoudig causaal bij een individuele patiënt. We weten veel niet, dus blijf actief twijfelen. Neem patiënten hun mening serieus als ze aangeven dat medicatie of CGT voor hen niet werkt, en onderzoek het samen zo goed mogelijk. Doe goede en herhaalde metingen als iemand met antipsychotica of CGT start om te evalueren of het echt helpt op de gewenste klachten en problemen. Helpt het niet zoals bedoeld, verander dan van inzet (type medicijn of CGT-inhoud) of stop deze behandelvorm. Concretiseer dus de ‘exit-strategie’. Blijf niet doorbehandelen als het niet goed genoeg werkt, want het doet namelijk wel schade. Dat is erg lastig en zuur, want een voortbestaande psychose doet ook allerhande schade aan iemands welzijn en sociaal-maatschappelijk functioneren. Helaas staan we soms machteloos en moeten we dan anders te werk gaan, zoals met ‘damage-control’ strategieën als behandelingen niet aanslaan.
Maar soms knapt iemand ook op zonder de inzet van antipsychotica of CGT. Dus probeer het bij een patiënt indien gewenst een keertje anders, zoals een opname met alle belangrijke facetten behalve medicatie. Wellicht knapt de patiënt dan ook op.
Onderzoek bij terugval goed de relatie met antipsychoticagebruik en met CGT en hoe het eventuele stoppen ervan verliep. Is er echt veel aanwijzing voor een causaal verband? Hebben we misschien te maken met onttrekkingsverschijnselen (kan bij zowel antipsychotica als therapeutisch contact ontstaan), en hoe kunnen we de kans daarop verkleinen?
En dan: probeer als psycholoog niet alleen CGT, maar ook die kennis van antipsychotica eigen te maken waarmee u de patiënt kunt helpen. In dit stuk staan voorbeelden, maar die zijn niet afdoende. We hopen dat we in dit stuk een bijdrage leveren aan het integreren, en vooral efficiënt maken, van werkzame behandelvormen.
We realiseren ons dat bovenstaande heel moeilijk kan zijn als er sprake is van veel leed bij patiënt of naasten. Het is een logische neiging van hulpverleners om te willen helpen en dus iets te doen. Stoppen met antipsychotica geven terwijl het nog steeds slecht met iemand gaat (o.a. omdat de medicatie niet werkt) is dan contra-intuïtief. Ook de wens dat CGT iemand zal helpen wil niet zeggen dat die patiënt er echt voor openstaat en er iets mee kan. We moeten accepteren dat we soms machteloos zijn en dat we bescheiden effectief zijn in de behandeling van psychose kwetsbaarheid. De timing kan niet uitkomen, of er zijn andere obstakels. Met die bescheidenheid doen we hopelijk zo min mogelijk onbedoelde extra schade met onze behandelvormen.
Vragen? De auteurs zijn te bereiken via: info@gedachtenuitpluizen.nl
Relevante literatuur
https://www.psychosenet.nl/antipsychotica/antipsychotica-afbouwen/
Bighelli I, Huhn M, Schneider-Thoma J, …. & Leucht S (2018). Reponse rates in patients with schizophrenia and positive symptoms receiving cognitive behavioural therapy: a systematic review and single-group meta-analysis. BMC Psychiatry, 18: 380.
De Bont PA, van den Berg DP, van der Vleugel BM, … & Van Minnen AM (2016). Prolonged exposure and EMDR for PTSD v.a. PTSD waiting list condition: effects on symptoms of psychosis, depression and social functioning in patients with chronic psychotic disorders. Psychol Med, 46(11), 2411-21.
Harrow M, Jobe TH, Faull RN & Yang J (2017). A 20-year multi-followup longitudinal study assessing whether antipsychotic medications contribute to work functioning in schizophrenia. Psych Res, 256 (2017), 267-274.
Harrow M, Jobe TH & Faull RN (2012). Do all schizophrenia patients need antipsychotic treatment continuously throughout their lifetime? A 20-year longitudinal study. Psychol Med, 42 (2012), 2145-2155.
Jongeneel A, Aalbers G, Bell I, … & Van den Berg D (2020). A time-series network approach to auditory verbal hallucinations: examining dynamic interactions using experience sampling methodology. Schizophr Res, 215, 148-156.
Liu CC & Takeuchi H (2019). Achieving the lowest possible effective antipsychotic dose for patients with remitted psychosis: a proposed guided dose-reduction algorithm. CNS Drugs, 34, 117-126.
Leucht S, Leucht C, Huhn M, .. & David JM (2017): Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia: Systematic Review, Bayesian Meta-Analysis, and Meta-Regression of Efficacy Predictors. Am J Psychiatry, 174, 927–942.
Moleman’s Praktische psychofarmacologie. Red P, Naarding E, Beers. Prelum Uitgeverij, Houten. ISBN: 9789085621423
Morrison AP, Hutton P, Warlde M, … & Turkington D (2012). Cognitive therapy for people with a schizophrenia spectrum disorder not taking antipsychotic medication: an exploratory trial. Psychol Med, 42(5), 1049-56.
Morrison AP, Law H, Carter L, …, & Haddad PM (2018). Antipsychotic drugs versus cognitive behavioural therapy versus a combination of both in people with psychosis: a randomized controlled pilot and feasibility study. Lancet Psychiatry, 5(5), 411-423.
Morrison AP, Pyle M, Maughan D, …, & James A (2020). Antipsychotic medication versus psychological intervention versus a combination of both in adolescents with first-episode psychosis (MAPS): a multicenter, three-arm, randomized controlled pilot and feasibility study. Lancet Psychiatry, 7, 788-800.
