Transdiagnostische opsporing van zich ontwikkelende ernstige psychopathologie: een validatiestudie van de Clinical High At Risk Mental State (CHARMS) criteria

Door Helga Ising & Tonnie Staring

De ultrahoog risico criteria zijn handig gebleken bij het opsporen van jonge, hulpzoekende mensen die risico lopen op het ontwikkelen van een eerste psychose. Maar niet alleen psychose is belangrijk, ook andere ernstige aandoeningen zouden we vroegtijdig willen onderkennen en voorkomen. Is er een breder instrument mogelijk? Lukt het misschien om al bij aanmelding in de ggz vroegtijdig zich ontwikkelende ernstige psychopathologie (psychose, depressie, manie, borderline persoonlijkheidsstoornis) op te sporen?

Het idee is om de UHR criteria voor psychose te verbreden om jongeren met een verhoogd risico op ernstige psychopathologie te identificeren. Hiervoor is een reeks klinische criteria geformuleerd, de zogenaamde Clinical High At Risk Mental State (CHARMS) gericht op deze vier DSM 5 diagnoses: eerste psychose, manische episode, ernstige depressieve stoornis en borderline persoonlijkheidsstoornis. Elke stoornis is gebaseerd op een continuüm, gedefinieerd volgens stadia en ernst van symptomen:

• 0: geen symptomen
• 1a: hulpzoekende groep
• 1b: at-risk groep met symptomen
• 2-4: syndroom-stoornis groep (met wisselende ernst en herhaling van symptomen).

De studie is uitgevoerd in Australië en had tot doel de CHARMS criteria te valideren. Deelnemers (12-25 jaar oud) waren verwezen voor hulp voor psychische klachten en kregen de gebruikelijke behandeling voor hun aanmeldklacht. Ze kwamen niet in aanmerking voor de studie indien er sprake was van een verstandelijke beperking of een evidente eerste episode van psychose, manische episode, ernstige depressie of borderline persoonlijkheidsstoornis. Er was een baseline afname en follow-up na 6 en 12 maanden. Jongeren die voldeden aan de CHARMS-criteria, werden aangemerkt als CHARMS+ groep (stadium 1b). Symptomen passend bij stadium 0 en 1a werden beschouwd als controlegroep (CHARMS-).

In totaal deden 121 jongeren mee (74 vrouwen; 47 mannen), waarvan 80 (66,1%) gescoord als CHARMS+ groep en 41 (33,9%) in de CHARMS- groep. Ongeveer de helft (47,5%) van de CHARMS+ groep liep risico op één van de vier stoornissen. Van de anderen waren er 23 (28,75%) at risk voor twee stoornissen, 11 (13,75%) voor drie stoornissen, en 8 (10%) voor alle vier de genoemde stoornissen.

In de CHARMS+ groep kreeg 28% van de cliënten tenminste één volledige (fase 2) stoornis (van de genoemde vier stoornissen) binnen een jaar. In de CHARMS- groep was dit 9%. Een significant verschil. Voor bijna alle cliënte die een ernstige stoornis kreeg, betrof het een ernstige depressieve stoornis. Ernst van depressieve symptomen bij aanvang bleken de belangrijkste voorspeller van transitie te zijn na twaalf maanden follow-up. De resultaten toonden ook aan dat, het voldoen aan drie of meer at-risk subgroepen, een aanzienlijk verhoogd risico op overgang naar een fase 2 syndroom-stoornis voorspelde (>50% transitie risico).

Concluderend kan gesteld worden dat de huidige resultaten een beperkte validatie bieden van de CHARMS criteria. De criteria voorspellen een risico op ernstige depressie, maar niet echt op een psychotische stoornis, bipolaire stoornis of borderline persoonlijkheidsstoornis. Het mankement zit hem vermoedelijk in de volgorde der dingen. Namelijk:

• CHARMS sluit de vier genoemde stoornissen uit bij beginsel. Maar bij het hebben van een UHR volgens de CAARMS (dus verhoogd risico op psychose) zijn vaak andere stoornissen al aanwezig, ook ernstige depressie. Een psychose-risico vaststellen met daarbij mensen met een ernstige depressie uitsluiten is mogelijk onhandig en niet valide om mensen met een echt psychose-risico te ontdekken. Je mist een groot deel van de meest risicovolle cliënten.
• Een borderline persoonlijkheidsstoornis ontwikkelt zich hoogstwaarschijnlijk veelal reeds volledig in de pubertijd en vroege adolescentie. Dus vroeger dan een volledige psychose, die geregeld pas na het 20^ste levensjaar ontstaat. De huidige leeftijdsgroep was gemiddeld 19 jaar oud. Subklinische borderline kenmerken zijn in die leeftijdsgroep vermoedelijk niet voorspellend voor een borderline stoornis enkele jaren verder, maar betekenen gewoon dat iemand geen volledige borderline stoornis ontwikkeld heeft. Had die persoon dat wel, dan scoort die op 19-jarige leeftijd allang op voldoende stoorniscriteria. Het is de vraag of subklinische borderline kenmerken op 20-jarige leeftijd nog vaak verder toenemen of gewoon stabiel blijven. Voor een daadwerkelijk risicoprofiel op borderline, en dus geïndiceerde preventie inzetten, moet je vermoedelijk veel vroeger zijn in het leven.

Kortom: het combineren van risicoprofielen bij ernstige psychische aandoeningen is vermoedelijk niet zinvol te doen. Als je depressie uitsluit, mis je mensen met psychose risico. En als je op 19-jarige leeftijd zoekt, ben je op tijd voor psychose, maar te laat voor borderline. Per probleemgebied is dus vermoedelijk een eigen strategie het beste, waarbij dan ook altijd de afweging gemaakt moet worden: wegen de kosten op tegen de baten, en is het voldoende wetenschappelijk onderbouwd.