EDIT IS JARIG
Gefeliciteerd. 25 Jaar geworden. En nu al internationaal vermaard. Wil je weten hoe het met EDIT gaat?
Individuals at clinical high risk of psychosis (CHR-P), individuals with an at risk mental state for psychosis (ARMS), mensen met een ultra-high risk of developing a first psychosis (UHR-p)… hoe we het ook allemaal noemen, het ooit in Australië begonnen onderzoek naar het voorkómen van eerste psychosen viert z’n 25e verjaardag en dat wordt met dit artikel onderstreept. Tijd om de balans op te maken.
Op dit moment is de preventie van psychosen het best onderzochte en geïmplementeerde preventieve aanbod in de psychiatrie/SGGZ. Het aanbod heeft zijn weg gevonden naar internationale richtlijnen. De onderhavige meta-meta-studie heeft als doel om een helikopter-view te geven van de stand van zaken van onderzoek en bewijzen omtrent UHR-p. Met als extra bedoeling om aanbevelingen te kunnen doen voor de drie pijlers van het UHR-p programma: ‘detectie’, ‘prognose’ en ‘interventie’.
In de studie werden uit de periode 2013 tot nu 42 meta-analyses (MA’s) over UHR-p geïncludeerd, die uitkomsten gaven op ‘detectie’, ‘prognose’ en/of ‘interventie’.
DETECTIE – kenmerken van de UHR-p-populatie
De te vinden groep met milde psychose-achtige klachten (attenuated psychosis) is het grootst (85%), gevolgd door de kortdurende psychose (BLIPS; 10%) en de genetisch kwetsbare (5%) groep.
- De UHR-p groep heeft t.o.v. controlegroepen vaker reukstoornissen, is vaker en ernstiger getraumatiseerd, inactief, alleenstaand, werkloos, laaggeschoold, man, en rookt meer tabak en cannabis; cannabis is geassocieerd met meer ongewone gedachteninhoud en achterdocht.
- Depressie (41%), angst (15%), suïcidegedachten (66%), zelfbeschadiging (49%) en suïcidepogingen (18%) zijn de belangrijkste co morbide problemen.
Het niveau van dagelijks functioneren zit tussen dat van ‘gezonde mensen’ en psychose-patiënten in. T.o.v. ‘gezonde mensen’ heeft de UHR-p groep meer cognitieve beperkingen in verbaal en visueel leren, verwerkingssnelheid en metacognities. - Biochemisch heeft de UHR-p groep verhoogde niveaus InterLeukine-1beta (Cataboline), cortisol, cytokine IL-6, glutamaat en glutamine. Neurobiologisch wordt een kleinere thalamus en rechterhippocampus gevonden. Neurofysiologisch is de mismatch negativity amplitude kleiner in UHR-p (een biomarker voor cognitieve beperking). Voor de biologisch geinteresseerden: zie Figure 3 in het artikel voor een schema van theoretisch veronderstelde biologische processen die tot dopamine dysregulatie leiden.
Het zou in de toekomst heel wenselijk zijn om ook buiten de gezondheidzorg zinvol te kunnen screenen op het psychose risico: hoe eerder erbij, hoe beter. Maar ook omdat niet iedereen met een eerste psychose door een UHR-fase is gegaan – sommige psychosen ontstaan zonder duidelijk prodroom. Het is een hele uitdaging voor onderzoekers om hier aanknopingspunten te gaan vinden, met waarschijnlijk meer aandacht voor risicofactoren van biologische, psychologische (emotionele en cognitieve) of sociaalmaatschappelijke aard.
Prognose – UHR-p meetinstrumenten
Zowel de CAARMS (Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States) als de SIPS (Structured Interview of Psychosis-Risk Syndromes) hebben een voldoende sensitiviteit (86% resp 95%; weinig ‘gemiste gevallen’), maar de specificiteit is matig (<50%; veel ‘vals alarm’).
NB: SIPS/SOPS in Nederland
De in dit artikel genoemde vragenlijst wordt in Nederland bijna niet meer gebruikt. De gouden standaard is de CAARMS die ontwikkelt is voor hetzelfde doel. Het is steeds weer interessant te zien dat er regionale vragenlijsten gebruikt worden. Vooral Amerikanen hebben de neiging om de voorkeur te geven aan eigen materiaal, vaak geënt op reeds bestaande lijsten.
Dat is echter wel passend bij het vaststellen van een risicoprofiel in tegenstelling tot instrumenten die een aanwezige stoornis moeten detecteren. Inzet van deze metingen is bovendien alleen binnen de gezondheidszorg (B/S-GGZ) zinvol; niet in de algemene populatie.
Van de UHR-p groep ontwikkelt 22% een eerste psychose binnen 3 jaar [let op: meta-analysen in 2012 kwamen toen nog op 31%: er werd veel minder UHR-behandeling gegeven], vooral in de periode na aanmelding (de helft ervan in de eerste 8 maanden). De meeste psychosen vallen binnen het schizofreniespectrum (73%), gevolgd door affectieve psychosen (11%) en overige psychosen (16%). Het risico op een eerste psychose is in de BLIPS groep met 38% het grootst, dan in de subklinische symptomengroep 24% en het kleinst in de genetisch-kwetsbare groep 8%.
Het lijkt erop dat de ernst van de subklinische symptomen en van negatieve symptomen de enige voorspellers zijn van de transitie naar een psychose. Precisering van en uitbreiding van het prognostische model met extra UHR-p-voorspellers is aangewezen: hoe groter de prognostische accuratesse van de meetprocedure wordt, hoe beter – en er is zeker nog veel ruimte voor verbeteringen. Daarnaast is een verbreding van het prognostische aanbod wenselijk, met predictoren van non-psychotische problematiek (vooral bipolaire stoornis), of sociaal functioneren.
Interventies
CGT of ‘geïntegreerde psychologische behandelingen’ (heel algemeen gezegd: behandeling die aansluit op doelen en behoeften van de cliënt) zijn gelijkwaardig in effect. Of erger eigenlijk: de kwaliteit van de effecten is wetenschappelijk gezien nog niet krachtig genoeg om zekere conclusies te mogen trekken.
De conclusie dat CGT effectiever zou zijn dan andere interventies (en daarom ook in richtlijnen is opgenomen) mag eigenlijk vanwege methodologische en statistische beperkingen van de betreffende studies nog niet getrokken worden. Samengevat zijn er eigenlijk wel voldoende studies naar CGT, maar onvoldoende studies naar alle andere behandelvormen om iets vergelijkends te kunnen concluderen.
De aanbeveling is nu: geef psychologische behandeling voor de klachten, op welke wijze dan ook. Verfijning van het interventieaanbod moet op de onderzoeksagenda: betere zorg-op-maat, meer aandacht voor de BLIPS groep, meer interventies gericht op risicofactoren in plaats van op positieve symptomen.
