Psychose als uitkomst van risicofasen en co-morbiditeit

Door Paul de Bont

Een fraai en relevant artikel over psychosepreventie. Met oproep om naast psychoseachtige voorstadia van psychose (UHR) ook meer generieke psychische problemen (depressie) te helpen voorkomen en behandelen. En met een ongepaste opmerking in de laatste zin van het artikel.

De validiteit en klinische bruikbaarheid van het risicoprofiel voor psychose werd tot aan deze studie alleen onderzocht in de zogeheten ‘verrijkte omgeving van de geestelijke gezondheidszorg’. Verrijkt betekent hier een omgeving waarin sprake is van veel (niet-psychotische) psychische problematiek, in concreto: de (S)GGZ. In deze studie brengen de onderzoekers het longitudinaal risico op psychose in kaart, als functie van voorafgaande psychoserisico-toestanden en 4 niet-psychotische stoornisgroepen stemming, angst, drugs en alcohol.

Het onderzoek is onderdeel van De Nederlandse Mental Health Survey en Incidentiestudie-2

(NEMESIS-2). Nemesis-2 is ontworpen om de prevalentie, incidentie, het beloop en de gevolgen van psychische stoornissen in de Nederlandse algemene bevolking te onderzoeken. Proefpersonen werden gedurende 9 jaar gevolgd, met metingen die elke drie jaar op 4 momenten in de tijd plaatsvonden vanaf het begin (T0 2007-2009). N=6646 op T0 naar N= 4007 op T3.

Meetinstrumenten: Composite International Diagnostic Interview (CIDI) versie 3.0, voor classificaties psychose, stemming, angst, drugs, alcohol; een aanvullende 20 items vragenlijst over positieve psychoseklachten; antipsychotische medicatie; hulpzoekend gedrag. Doel: of en hoe de psychische problematiek zich bij proefpersonen ontwikkelde in de tijd.

Op grond van de uitkomsten werden proefpersonen ingedeeld in psychose-risico-strata.

Om vast te stellen of de strata daadwerkelijk een toenemend schizofrenierisico betekenen, zijn ze getoetst aan eerder berekende en bewezen indicatoren van psychosekwetsbaarheid: ES-SCZ₇₅ en PRS-SCZ₇₅. Deze afkortingen vragen enige uitleg.

In z’n simpelste wiskundige vorm zijn gezondheid en ziekte (hier schizofrenie, SCZ) het gevolg van de inwerking van en interacties tussen alle denkbare omgevingsinvloeden, ook wel het exosoom genoemd, en het erfelijk materiaal, het genoom. In eerder studies zijn voor schizofrenie exosoom-variabelen gedetecteerd zoals cannabis, trauma, geboren in wintertijd, hardhorendheid. Genoom-onderzoek toonde ruim 100 genetische fragmenten aan, die elk bijdragen aan iemands psychoserisico. Exosoom- en genoom-invloeden kunnen in scores worden uitgedrukt: de ES-SCZ-score en de polygenetische risico score PRS-SCZ. Scores in het bovenste quartiel (de hoogste 25% van de scores) worden als indicatief beschouwd voor een psychose/schizofrenierisico, vandaar ES-SCH₇₅  en PRS-SCZ₇₅.

Als eerste voorwaardelijk resultaat blijkt dat de validatie redelijk is geslaagd. Ten opzichte van de controlegroep zijn alle psychose-strata significant sterker geassocieerd met ES-SCH₇₅  en PRS-SCZ₇₅. Van laag-risicogroep naar psychosegroep wordt bovendien de Relatieve Risico Ratio (RRR, de kans op de ziekte bij een stratum ten opzichte van de kans op de ziekte in de controlegroep) progressief groter. De exosoom-score hangt met alle vier de strata significant samen; de PRS alleen met de ernstig-risicogroep en de psychosegroep.

De incidentie was 63 nieuwe gevallen van psychose per jaar per 100.000 personen.

De kern van het onderzoek betreft de berekening van Hazard Ratios (HR) en Population Attributable Fraction (PAF). HR is het getal dat aangeeft hoeveel groter de kans (het gevaar) op de ziekte is bij de aanwezigheid van risicofactor X ten opzichte van de afwezigheid daarvan, na uitsluiting van de invloed van alle andere risicofactoren. De PAF is het percentage patiënten in de globale bevolking met een specifieke aandoening dat toegeschreven kan worden aan een bepaalde risicofactor. Anders gezegd: als we de risicofactor stemming/angst/drugs/alcohol/psychoserisico-stratum zouden kunnen uitschakelen, hoeveel kleiner wordt de hoeveelheid psychotische stoornissen dan?

De belangrijkste bevindingen zijn dat alle psychopathologie gezamenlijk verantwoordelijk is voor PAF=85,5% van de incidentie van psychose.

Los: stemmingsstoornissen (PAF 66%), psychose-hoog-risicotoestand (PAF 37%), angst (PAF 34%, maar in finale analyse niet meer significant) en drugsgebruik (PAF 19%) dragen elk onafhankelijk bij aan psychose. Alcohol en de laag- en matig-risico-strata hebben relatief lage PAFs. Conclusie: het tijdig adresseren van toestanden van stemming, angst en drugsgebruik is belangrijk voor psychosepreventie.

De onderzoekers hebben ook nog specifiek ingezoomd op de hoog-psychose-risicogroep. Binnen deze groep was de PAF van alle niet-psychotische stoornissen samen 72% en de PAF van het hoog-risico zelf was 87%. Dat betekent dat in deze groep de incidentie van nieuwe psychosen vooral mogelijk vermindert door de psychoseklachten weg te nemen en in iets mindere, maar nog steeds aanzienlijke, mate door de niet-psychotische klachten te behandelen. Dit laatste is echter nog niet causaal aangetoond.

De belangrijkste aanbeveling vanuit de studie is om psychosepreventie breed op te zetten, door niet alleen preventief psychose(achtige) klachten aan te pakken, maar zeker ook preventie en curatie van niet-psychotische problematiek binnen en buiten de GGZ in beeld te brengen.

De laatste zin van het artikel stelt dat dit strategische voorstel het ‘balkaniseren’ van de GGZ tegengaat. Balkaniseren is een vervelend woord dat suggereert dat rondom psychosepreventie de GGZ verdeeld opereert in teams die elkaar beconcurreren en bestrijden. Die term is onnodig en werpt een beetje een smet op dit verder erg relevante onderzoek. In het Nederlandse GGZ-psychosepreventie-landschap werken preventie-teams (EDI, VIBE, e.d.) werken juist zeer nadrukkelijk en zonder uitzondering samen met hun collega’s van niet-psychotische stoornissen teams vanuit een transdiagnostische visie op de problematiek van hun cliënten.