Tonnie Staring, augustus 2022
(1) Psychose is niet hetzelfde als kwetsbare persoonlijkheid
Het is om te beginnen een belangrijk besef dat een psychotische stoornis niet automatisch samenvalt met een kwetsbare persoonlijkheidsstructuur. Zie bijvoorbeeld onderzoek van vd Gaag, Eurelings-Bontekoe en anderen (2019). Er zijn genoeg mensen met een psychotische stoornis die qua persoonlijkheid op borderline niveau in elkaar zitten of zelfs neurotisch niveau.
(2) Psychose is heterogeen
Een tweede relevant stuk kennis is dat mensen met psychotische stoornissen zeer heterogeen zijn in hoe hun aandoening en kwetsbaarheid eruitziet. Dat geldt ook voor de groep mensen met sec de diagnose schizofrenie. Ze hebben verschillende gradaties en frequenties van psychotische episoden, verschillende mate van restverschijnselen tussen episodes door, verschillende IQ’s en cognitieve profielen, en verschillende dingen die hen in psychose triggeren. Voor de één is intens sociaal contact een trigger, voor de ander juist isolement, voor weer een ander trauma-triggers, voor een andere slapeloosheid, en voor weer een ander bepaalde drugs. Het is enorm verschillend. En zo is ook hun groepsgeschiktheid, weerbaarheid, reflectievermogen, sociale aangepastheid, en meer, ontzettend divers.
(3) Mensen met psychose hebben vrijwel altijd ook andere zorgbehoeften
Er is veelvuldige co-morbiditeit bij mensen met een psychotische stoornis; ze hebben vrijwel altijd ook andere aandoeningen. Zo’n 16% heeft een PTSS, ongeveer de helft heeft problematiek met middelen, zo’n 25% voldoet aan een persoonlijkheidsstoornis, depressie en sociale angst komen veel voor, en meer. Voor deze andere problemen kunnen ze niet altijd afdoende kwalitatieve hulp krijgen bij hun reguliere psychose-afdelingen, omdat er soms andere specifieke kennis en kunde nodig is die daar dan niet beschikbaar is. Ze zijn hiervoor dan afhankelijk van andere instellingen of afdelingen, zoals op gebied van persoonlijkheids-behandeling.
(4) Wat zegt de Zorgstandaard Psychose?
Er is een duidelijke consensus vastgelegd in Nederlandse GGZ-richtlijnen en Zorgstandaarden. Deze zijn gemaakt door werkgroepen met goede vertegenwoordiging van alle betrokken disciplines, hun verenigingen, en ook patiëntverenigingen na het doornemen van al het wetenschappelijke bewijs. Ook zijn ze gebaseerd op klinische ervaringen, klinisch-praktische overwegingen en ethiek. Ze zijn geautoriseerd door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), GGZ Nederland, en bij de meeste standaarden nog wel acht andere partijen. Zorginstituut Nederland heeft ze in het register gezet. In de Nederlandse Zorgstandaard Psychose (online te vinden) staat letterlijk:
“In geval van comorbiditeit [naast de psychotische stoornis] wordt de Zorgstandaard of richtlijn voor de desbetreffende stoornis gevolgd, inclusief het daar aanbevolen instrumentarium. Een diagnose van een psychotische stoornis is geen contra-indicatie voor behandeling van comorbide problemen.”
(5) Wetenschappelijke evidentie over veiligheid van behandeling co-morbide problemen
De wetenschappelijke kant waarop bovenstaande uit de Zorgstandaard gebaseerd is, is bijvoorbeeld:
- PTSS blijkt veilig en effectief behandelbaar met reguliere therapie bij mensen met schizofrenie en aanverwante psychotische stoornissen (vd Berg ea, 2015; vd Berg ea, 2016)
- OCD blijkt middels reguliere behandelvormen effectief behandelbaar bij mensen met een psychotische stoornis (Tundo & Necci, 2016) [naast de psychotische stoornis] wordt de zorgstandaard of richtlijn voor de desbetreffende stoornis
- In geval van comorbiditeit gevolgd, inclusief het daar aanbevolen instrumentarium. Een diagnose van een psychotische stoornis is geen contra-indicatie voor behandeling van comorbide problemen.
- Mensen met psychotische stoornissen maken – blijkens uit een review met vele studies op een rij – even vaak groepsbehandelingen af als mensen zonder psychosegevoeligheid: namelijk 76% van de tijd (Sedgwick ea, 2021).
- Er is een Nederlandse publicatie verschenen over onderzoek waarbij schematherapie in een groep voor persoonlijkheidsstoornissen is uitgevoerd bij mensen met psychotische stoornis. Conclusie was dat psychose hetzelfde bleef, en dat persoonlijkheidspathologie verbeterde (de Kruijk ea, 2022).
- MBT is ook in een trial op psychose gericht uitgeprobeerd (niet op de persoonlijkheid gericht), zonder schadelijke effecten (Weijers ea, 2018).
Uit bovenstaande blijkt dus dat groepstherapieën prima mogelijk zijn, en ook dat stressvolle behandelingen – zoals blootgesteld worden aan jeugdtrauma’s of het afbouwen van dwanggedrag wat ook wel als het wegnemen van controlemechanismen gezien is – voor mensen met psychotische stoornissen in algemene zin veilig en effectief zijn. En MBT en SFT zijn beide veilig uitgevoerd bij mensen met een psychotische stoornis. Er kunnen natuurlijk individuen zijn waarvoor bepaalde behandelingen niet geschikt zijn, die wellicht met goede indicatiestelling eruit te halen zijn, maar er is geen wetenschappelijke grond om de groep mensen met psychosen als geheel uit te sluiten van bepaalde behandelingen. En bovenstaande co-morbiditeit behandelingen vereisen geen specifieke psychose expertise, het zijn gewoon de reguliere behandelmethoden en protocollen.
(6) Stigma en stereotype ideeën over psychose in de GGZ
Een ander punt om te maken is dat er veel stereotype ideeën heersen over mensen met een psychotische stoornis. Ideeën die meestal op groepsniveau niet kloppen, en als er wel een kern van waarheid in zit, dan nog zeker niet voor alle individuen in de groep opgaan. Deze stereotype opvattingen over psychose heersen ook veel bij professionals in de GGZ (Valery & Prouteau, 2020). Eén van die ideeën is dat deze groep als geheel ongeschikt zou zijn voor bepaalde therapievormen die te inzichtgevend, stressvol of confronterend zijn, of waarbij er veel ruimte is voor projectie en dergelijke. Hier is geen bewijs voor. Wel is het uiteraard zo dat het in de klinische praktijk voorkomt dat mensen met psychotische stoornis ontregelen tijdens een bepaalde behandeling, maar die ontregelingen blijken minstens net zo vaak op te treden als zij die behandeling niet volgen. Waar iemand in de klinische praktijk dan snel causale conclusies trekt omdat ze iemand zien ontregelen, worden bij experimenteel wetenschappelijk onderzoek die causale veronderstellingen weerlegd. Het klinische redeneren heeft dus enkele valkuilen waardoor GGZ-professionals mogelijk onterecht contra-indicatie conclusies trekken.
(7) Een mensen rechten perspectief
Tot slot is er een ethisch, mensen rechtelijk perspectief. Dat gaat over dat iedereen recht heeft op de best mogelijke zorg en dat je niet zonder goede grond bepaalde groepen mensen uitsluit, maar juist moeite moet doen om ook voor de meer ingewikkelde groepen of zwakkere groepen de juiste zorg te bieden. Hier staat bijvoorbeeld eea samengevat nav het discriminatie-vraagstuk waar ik bij betrokken was: https://mensenrechten.nl/nl/toegelicht/toegang-tot-zorg-en-het-verbod-van-discriminatie-hoe-zit-dat
Referenties
- GGZ Standaard Psychose. https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/psychose/introductie Vd Berg ea, 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25607833/
- Vd Berg ea, 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26609122/
- Vd Gaag ea, 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29920958/
- De Kruijk ea, 2022. https://www.tijdschriftgedragstherapie.nl/inhoud/tijdschrift_artikel/TG-2022-1-4/Schemagroepstherapie-na-een-eerste-psychose Sedgwick ea 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33860743/
- Tundo & Necci, 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28078209/
- Valey & Prouteau, 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32474069/
- Weijers ea, 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27278250/
